Приложение N 5. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на поручение обработки персональных данных третьим лицам

Приложение N 5
к приказу
от 25 октября 2022 года N 250

                            Типовая форма согласия

                  субъекта персональных данных на поручение

                 обработки персональных данных третьим лицам

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

паспорт серии ________ N _______ выдан __________________________________

дата выдачи "___" ___________________ г.

данные  документа,  подтверждающего  полномочия  законного  представителя

(заполняются   в   том   случае,   если   согласие     заполняет законный

представитель):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являюсь  субъектом  ПДн / законным  представителем  субъекта  ПДн  и  даю

согласие на обработку его персональных данных (нужное подчеркнуть):

                                  ВНИМАНИЕ!

              Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае,

          если согласие заполняет законный представитель гражданина

                             Российской Федерации

Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн): ФИО ____________________________________________________ адрес проживания ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________

свободно,   своей   волей   и   в  своем  интересе  в  соответствии     с

требованиями ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие  уполномоченным  должностным  лицам

комитета по обеспечению деятельности мировых судей  Саратовской  области,

адрес: 410012, Саратовская область, г. Саратов, ул. им. Емлютина Д.В., д.

39/45 (далее - Оператор)  на  поручение  обработки  Оператором  следующих

персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующему юридическому лицу (указать наименование юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(-а), что ____________________________________________

                              (наименование юридического лица, которому

                                       поручается обработка ПДн)

может   осуществлять