Приложение 3. Заявление о предоставлении средств гигиены для новорожденного ребенка

Приложение 3
к Положению о порядке
и условиях предоставления
оленеводам и чумработницам
средств гигиены для
новорожденного при рождении
ребенка, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28.10.2022 N 299-п

                                Руководителю

                                казенного учреждения

                                Ненецкого автономного округа "Дирекция

                                материально-технического обеспечения

                                учреждений здравоохранения

                                и социальной защиты населения"

                                _________________________________________

                                           инициалы, фамилия

                                от ______________________________________

                                             ФИО заявителя

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                           адрес регистрации

                                ________________________________________

                                             номер телефона

                                Заявление

                     о предоставлении средств гигиены

                        для новорожденного ребенка

     В  соответствии  с  пунктом 2  части 1  статьи 16  закона  Ненецкого

автономного  округа от 06.12.2016 N 275-оз "Об  оленеводстве  в  Ненецком

автономном  округе"  прошу  предоставить  комплект  средств   гигиены для

новорожденного  ребенка в количестве _______ в связи с рождением  ребенка

(детей).

     Уведомление о принятом решении _____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (получу лично, через представителя;

         направить заказным письмом с уведомлением о вручении;

    направить по электронной почте с последующим досылом на бумажном

                               носителе)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.   ___________________   ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю    свое   согласие  (далее - согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  комплекта  средств  гигиены  для новорожденного и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую    в  заявлении  и  в  других,  представляемых  в  КУ  НАО

"Дирекция"  (далее - уполномоченный  орган),  документах в указанных выше

целях.  Согласие  действует  в течение трех лет. Заявитель может отозвать

настоящее    согласие    путем    направления   письменного  заявления  в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению    не    позднее  чем  через  три  года  с  даты  прекращения

обязательств  сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем, что указанные выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"___" __________ 20__ г.   ___________________   ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)