Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________

____________________________________________________________________

(наименование инспекции)

от __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________, место рождения _______________________

(республика,

____________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ___________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию)

вид ________________, серия __________, номер _________________________

Выдан(ы) ____________________________________________________________

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

___________________________________________________________________

(окончанием подготовки, окончанием срока действия удостоверения, утратой, после самоподготовки)

Ранее выданное удостоверение на право управления самоходными машинами вид

___________________________________________________________________

серия ____________ номер _____________ категории (квалификации) _______

___________________________________________________________________

Получал(а) _________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" ________________ 20___ г.
		(подпись)

Указанные документы от заявителя приняты.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"____" ________________ 20___ г.

(оборотная сторона заявления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

___________________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

___________________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов

___________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"____" ________________ 20___ г.

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение (ненужное зачеркнуть)

Серия ___________ номер ____________________ категории _______________

Удостоверение получил(а) "____" ________________ 20___ г. _______________ (подпись)