Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Прием экзаменов на право управления самоходными машинами и выдача удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по приему экзаменов на право
управления самоходными машинами
и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

Наименование органа исполнительной власти

_______________________________________

Сведения о заявителе: ___________________

_______________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

_______________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

Контактная информация:

тел.: __________________________________

эл. почта ______________________________

адрес места жительства _________________

_______________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги ^<1>

1. Прошу представить государственную услугу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ________________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/_________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" ____________________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________________ 20___ год
Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "должностного лица" имеется в виду "должности лица"

Расшифровка сноски в источнике отсутствует