Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 1 сентября 2022 г. N 1988-п "О деятельности врачебных комиссий для проведения обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также граждан, осуществляющих отдельные виды деятельности, не являющиеся профессиональными" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Заключение врачебной комиссии по результатам обязательного психиатрического освидетельствования
Приложение N 4. Заключение врачебной комиссии по результатам обязательного психиатрического освидетельствования
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 01.09.2022 г. N 1988-п
Штамп учреждения
Заключение врачебной комиссии
по результатам обязательного психиатрического освидетельствования
N ________ от "___"____________ 20__ г.
1. Выдано __________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________
3. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
5. Адрес ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Место работы:
6.1 Наименование работодателя ______________________________________
6.2 Адрес электронной почты контактный номер телефона ______________
6.3 Вид экономической деятельности по ОКВЭД ________________________
6.4 Наименование структурного подразделения работодателя
(при наличии)
_________________________________________________________________________
7. Должность (профессия) ___________________________________________
8. Наименование вида деятельности __________________________________
_________________________________________________________________________
По результатам обязательного психиатрического освидетельствования
медицинские психиатрические противопоказания к выполнению указанных
видов деятельности
имеются / отсутствуют (нужное подчеркнуть)
Врачебная комиссия:
Председатель: врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП