Приложение N 5. Заключение врачебной комиссии по результатам обязательного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 01.09.2022 г. N 1988-п

Штамп учреждения

                     Заключение врачебной комиссии

    по результатам обязательного психиатрического освидетельствования

               N ________ от "___"____________ 20__ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

     2. Фамилия _________________________________________________________

        Имя _____________________________________________________________

        Отчество (при наличии) __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     3. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)

     4. Адрес ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По    результатам     обязательного  психиатрического освидетельствования

медицинские психиатрические противопоказания

к владению оружием/управлению автотранспортом

    (нужное подчеркнуть)

отсутствуют / имеются

  (нужное подчеркнуть)

Врачебная комиссия:

Председатель:          врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

                       врач психиатр  ____________/______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

МП