Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 01.09.2022 г. N 1988-п
Штамп учреждения
Заключение врачебной комиссии
по результатам обязательного психиатрического освидетельствования
N ________ от "___"____________ 20__ г.
1. Выдано __________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Пол: мужской / женский (нужное подчеркнуть)
4. Адрес ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
По результатам обязательного психиатрического освидетельствования
медицинские психиатрические противопоказания
к владению оружием/управлению автотранспортом
(нужное подчеркнуть)
отсутствуют / имеются
(нужное подчеркнуть)
Врачебная комиссия:
Председатель: врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
врач психиатр ____________/______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.