Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
Комитета государственного экологического
надзора Ленинградской области
по предоставлению государственной услуги
по оформлению документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения, разработка
которых осуществляется без применения взрывных
работ на территории Ленинградской области

                                   Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных

                           или его представителя)

_________________________________________________________________________

        (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                            когда и кем выдан,

_________________________________________________________________________

  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,   подтверждающего

                        полномочия представителя)

настоящим   даю    согласие    на  обработку  Комитетом  государственного

экологического надзора Ленинградской  области  моих  персональных  данных

(персональных данных представляемого) и  подтверждаю,  что,  давая  такое

согласие, я действую  своей  волей  и  в  своих  интересах  (в  интересах

представляемого).

     Согласие дается мною для: предоставления государственной  услуги  по

оформлению документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода в

отношении   участков   недр   местного   значения,     разработка которых

осуществляется без применения взрывных работ на территории  Ленинградской

области.

               (цель (цели) обработки персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

по   обработке   моих   персональных    данных       (персональных данных

представляемого)  для  достижения  указанных  целей  в     соответствии с

требованиями, установленными Федеральным законом  от  27  июля  2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  и  принятыми  в    соответствии с ним

нормативными правовыми актами, и действует со дня  его  подписания   и до

достижения  целей  обработки  персональных  данных,  указанных  в  данном

согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных  в

письменной форме.

________________ __________________ _____________________________________

     (дата)           (подпись)                 (фамилия, инициалы)

Предоставленные       данные  соответствуют   предъявленным   документам,

удостоверяющим личность.

________________ __________________ _____________________________________

     (дата)          (подпись)      (фамилия, инициалы должностного лица,

                                           принявшего документ)