Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
Комитета государственного экологического
надзора Ленинградской области
по предоставлению государственной услуги
по оформлению документов, удостоверяющих
уточненные границы горного отвода в отношении
участков недр местного значения, разработка
которых осуществляется без применения взрывных
работ на территории Ленинградской области

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Имеется в виду "к административному регламенту Комитета государственного экологического надзора Ленинградской области по предоставлению государственной услуги по государственному учету объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, расположенных на территории Ленинградской области и подлежащих региональному государственному экологическому контролю (надзору)"

                             Согласие 

                на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество субъекта персональных

                         данных или его представителя)

____________________________________________________________________

           (вид документа, удостоверяющего личность,

                  серия, номер, когда и кем выдан,

____________________________________________________________________

            реквизиты доверенности или иного документа,

              подтверждающего полномочия представителя)

настоящим    даю   согласие  на обработку Комитетом государственного

экологического   надзора   Ленинградской   области моих персональных

данных  (персональных  данных  представляемого)  и подтверждаю, что,

давая   такое  согласие,  я действую своей волей и в своих интересах

(в интересах представляемого).

     Согласие дается мною для: предоставления государственной услуги

по   государственному   учету   объектов,   оказывающих   негативное

воздействие   на   окружающую   среду,  расположенных  на территории

Ленинградской   области  и подлежащих региональному государственному

экологическому контролю (надзору).

             (цель (цели) обработки персональных данных)

     Настоящее    согласие   предоставляется  на осуществление любых

действий по  обработке моих персональных данных (персональных данных

представляемого)  для  достижения  указанных  целей в соответствии с

требованиями,  установленными   Федеральным   законом  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных  данных"  и принятыми в соответствии с ним

нормативными  правовыми  актами, и действует со дня его подписания и

до  достижения  целей  обработки  персональных  данных,  указанных в

данном   согласии,   либо   до   дня   отзыва  согласия на обработку

персональных данных в письменной форме.

____________________________________________________________________

   (дата)                (подпись)          (фамилия, инициалы)

     Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,

удостоверяющим личность.

____________________________________________________________________

  (дата)          (подпись)     фамилия, инициалы должностного лица,

                                       принявшего документ)