|
|
Ходатайство об установлении публичного сервитута
|
|
1
|
Начальнику Департамента по управлению муниципальным имуществом города Губкинского
|
|
2
|
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного
сервитута (далее - заявитель):
|
|
2.1
|
Полное наименование
|
|
|
2.2
|
Сокращенное наименование (при наличии)
|
|
|
2.3
|
Организационно-правовая форма
|
|
|
2.4
|
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
|
|
|
2.5
|
Адрес электронной почты
|
|
|
2.6
|
ОГРН
|
|
|
2.7
|
ИНН
|
|
|
3
|
Сведения о представителе заявителя:
|
|
3.1
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
|
3.2
|
Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
3.3
|
Телефон
|
|
|
3.4
|
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
|
|
|
4
|
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
|
5
|
Испрашиваемый срок публичного сервитута ________________________________
|
|
6
|
Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств)
_____________________________________________________________________
|
|
7
|
Обоснование необходимости установления публичного сервитута
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
|
8
|
Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
|
9
|
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
|
|
11
|
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
|
|
|
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты
|
__________
(да/нет)
|
|
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления
|
___________
(да/нет)
|
|
12
|
Документы, прилагаемые к ходатайству:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
|
13
|
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме ______________________
|
|
14
|
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
|
|
15
|
Подпись:
|
Дата:
|
|
|
_______________
(подпись)
|
_________________________________
(инициалы, фамилия)
|
"__" ____ __ г.
|
