Приложение N 2. Заявление об оказании протезно-ортопедической помощи (кроме зубопротезирования)

Приложение N 2
к Порядку оказания протезно-ортопедической
помощи населению
(в редакции постановления
Правительства Республики Марий Эл
от 28 октября 2022 г. N 455)

Форма

                                  В  государственное  казенное учреждение

                                  Республики      Марий     Эл     "Центр

                                  предоставления мер социальной поддержки

                                  населению в ___________________________

                                                   (город (район)

                                  _______________________________________

                                  Республики Марий Эл"

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   заявителя

                                  ______________________________________,

                                        (представителя) полностью)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт __________ выдан ______________

                                        (серия, номер)

                                  _______________________________________

                                           (когда и кем выдан)

                                  иной документ, удостоверяющий личность:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, на основании

                                     которого действует представитель)

                               Заявление

              об оказании протезно-ортопедической помощи

                       (кроме зубопротезирования)

     Я, ________________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                                (представителя)

прошу   предоставить   денежную   компенсацию  расходов  на  приобретение

протезно-ортопедических изделий: ________________________________________

                        (указываются наименования протезно-ортопедических

_________________________________________________________________________

       изделий в соответствии с приложением N 1 к Порядку оказания

_________________________________________________________________________

  протезно-ортопедической помощи населению, утвержденному Правительством

                 Республики Марий Эл, с указанием их вида)

для _____________________________________________________________________

        (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя

                              протезно-ортопедических

________________________________________________________________________,

                        изделий, дата рождения)

нуждающегося(-ейся) в обеспечении  протезно-ортопедическими  изделиями  в

соответствии с документом медицинской организации о  наличии  медицинских

показаний для обеспечения протезно-ортопедическими изделиями ____________

                       (указывается наименование медицинской организации,

_________________________________________________________________________

              выдавшей документ, дата выдачи, номер документа)

серия _________ N ___________ выдано ____________________________________

 (реквизиты документа, удостоверяющего личность получателя (свидетельства

_________________________________________________________________________

 о рождении в случае обеспечения протезно-ортопедическими изделиями детей

________________________________________________________________________.

                                до 14 лет)

Адрес места жительства __________________________________________________

                         (указывается адрес места жительства получателя

________________________________________________________________________.

                    протезно-ортопедических изделий)

Реквизиты лицевого счета в кредитной организации: _______________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю _______________________________________________ инвалидности.

            (отсутствие / наличие (указывается в отношении

              получателя протезно-ортопедического изделия)

     Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных  (персональных

данных  лица,   нуждающегося   в   обеспечении   протезно-ортопедическими

изделиями)   в  целях  и  объеме,  необходимых  для  получения  помощи  в

обеспечении протезно-ортопедическими изделиями.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     _________________________________________________;

                 (реквизиты документа)

     _________________________________________________;

                 (реквизиты документа)

     _________________________________________________.

                 (реквизиты документа)

"_____" _______________ 20___ Г. __________   ___________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)".