Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 1 ноября 2022 г. N 4254-нпа

"Приложение 3
к положению

Лист
регистрации участников общественных обсуждений

Орган местного самоуправления: _______________________________________

Заказчик: ____________________________________________________________

Исполнитель: ________________________________________________________

Объект общественных обсуждений: _____________________________________

                                              (наименование объекта)

Дата проведения: "___" ___________ 20___ г.

Время проведения: "___" час. "___" мин.

Место проведения: Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. Бажова, д. 16, каб. ___ (общественные слушания проведены в очном формате/общественные слушания проведены в дистанционном режиме с использованием видео-конференц-связи)

Регистрационный N участника общественных слушаний	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника общественных слушаний	Адрес, телефон (для физических лиц - адрес места жительства и телефон, для представителей организаций - адрес места нахождения и телефон организации)	Наименование организации (для представителей организаций)	Подпись, согласие на обработку персональных данных (в случае проведения общественных слушаний в дистанционном формате подписи отсутствуют)

Приложение 4
к положению

Согласие
на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

____________________________________________________________________,

(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ____________ _______ г.

N __________________________________________________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

В целях подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений участников общественных обсуждений намечаемой хозяйственной и иной деятельности, подлежащей экологической экспертизе, проводимых в соответствии с Федеральными законами от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе", от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды", от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", постановлением Администрации Сургутского района от 15.07.2014 N 2578-нпа "Об утверждении Положения по организации общественных обсуждений о намечаемой хозяйственной и иной деятельности, которая подлежит экологической экспертизе"

                                          (цель обработки данных)

даю согласие департаменту жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района, в качестве оператора персональных данных, находящемуся по адресу: Тюменская область, ХМАО - Югра, г. Сургут, ул. Бажова, 16, на обработку моих персональных данных, а именно:

- фамилию, имя, отчество (при наличии),

- адрес, телефон (для физических лиц - адрес места жительства и телефон, для представителей организаций - адрес места нахождения и телефон организации)

то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" __________ 20___ года

Субъект персональных данных: _______________/__________________

".