Приложение N 1. Справка об отказе в приеме медицинских документов

Приложение N 1
к Порядку представления иностранными
гражданами и лицами без гражданства,
прибывшими в Российскую Федерацию
в целях, не связанных с осуществлением
трудовой деятельности, на срок,
превышающий девяносто календарных дней,
либо в целях осуществления трудовой
деятельности, в территориальный орган
Министерства внутренних дел Российской
Федерации либо в уполномоченное
Министерством внутренних дел Российской
Федерации и находящееся в его ведении
федеральное государственное унитарное
предприятие или уполномоченную
городом федерального значения Москвой
организацию медицинских документов,
подтверждающих прохождение медицинского
освидетельствования, предусмотренного
пунктом 18 статьи 5 Федерального
закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ
"О правовом положении иностранных
граждан в Российской Федерации",
утвержденному приказом МВД России
от 21.10.2022 N 775
(с изменениями от 24 ноября 2023 г.)

                                                    РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

      ЦВМ МВД России, наименование

  территориального органа МВД России

 на региональном или районном уровне,

 филиала федерального государственного унитарного

      предприятия "Паспортно-визовый

     сервис" Министерства внутренних дел

            Российской Федерации,

     уполномоченной городом федерального

        значения Москвой организации

                                  Справка

                      N ______________________________

                            (регистрационный номер)

      Выдана ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина

 ________________________________________________________________________

                 или лица без гражданства, дата рождения)

 в том,  что   ему (ей)   отказано   в  приеме  медицинских   документов,

 подтверждающих  отсутствие факта  употребления  им  (ею)   наркотических

 средств  или  психотропных веществ  без  назначения   врача   либо новых

 потенциально  опасных  психоактивных  веществ,  медицинских  документов,

 подтверждающих  отсутствие  у  него  (нее)   инфекционных   заболеваний,

 представляющих   опасность для окружающих  и  предусмотренных  перечнем,

 утвержденным   уполномоченным    Правительством   Российской   Федерации

 федеральным  органом  исполнительной власти, и сертификата об отсутствии

 заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции),

 по причине _____________________________________________________________

                          (указываются конкретные основания

 ________________________________________________________________________

                 для отказа в приеме медицинских документов)

 ________________________________________________________________________

 _________________________________________________________  _____________

     (должность, инициалы, фамилия уполномоченного            (подпись)

  должностного лица ЦВМ МВД России, территориального органа МВД России,

          либо предприятия или уполномоченной

 организации, отказавшего в приеме медицинских документов)