Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 28.10.2022 N 28

Приложение
к Положению о предоставлении компенсации
на оплату твердого топлива (уголь) в целях
соблюдения предельного индекса платы граждан
за коммунальные услуги на территории
городского округа - города Барнаула
Алтайского края

                              Председателю комитета

                              по социальной поддержке населения

                              города Барнаула

                              от ___________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) заявителя

                              дата рождения ________________________

                              адрес проживания _____________________

                              ______________________________________

                              паспорт: серия ______ номер __________

                              кем выдан ____________________________

                              дата выдачи __________________________

                              телефон ______________________________

                              адрес электронной почты

                              (при наличии)

                              ______________________________________

                              СНИЛС * ______________________________

Заявление

Прошу  предоставить   компенсацию   на   оплату угля в целях печного

отопления     жилого    помещения,     расположенного   по   адресу:

___________________________________________________________________.

По указанному адресу зарегистрированы следующие лица:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Категория льготы **

С условиями  и  порядком  предоставления компенсации на оплату угля,

установленными   муниципальными    нормативными   правовыми  актами,

ознакомлен.

Компенсацию   на   оплату угля   прошу   выплатить путем  зачисления

на лицевой счет, открытый в кредитной организации __________________

______________________________________________ или через предприятие

федеральной почтовой связи _____________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя _________ шт.

(оригинал  предъявлен  при  подаче заявления/будет  предъявлен после

уведомления   о  необходимости    предъявить   оригиналы  документов

для сверки) - на _____ л., в _____ экз. (нужное подчеркнуть);

2. Копию документа, подтверждающего постоянное проживание  заявителя

в жилом помещении с печным отоплением, расположенном  на  территории

города Барнаула ________________ шт. (оригинал предъявлен при подаче

заявления/будет    предъявлен после  уведомления   о   необходимости

предъявить оригиналы документов для сверки) - на ___ л., в ____ экз.

(нужное подчеркнуть);

3. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение с печным

отоплением с информацией   о   его   площади, принадлежащее на праве

собственности заявителю, право  на   которое   не   зарегистрировано

в Едином государственном реестре   недвижимости (оригинал предъявлен

при    подаче   заявления/будет    предъявлен    после   уведомления

о   необходимости   предъявить   оригиналы документов  для сверки) -

на ____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть);

4. Документы, подтверждающие  фактические расходы   на   оплату угля

в расчетном   месяце,   с   расшифровкой   фамилии, имени,  отчества

(при наличии) заявителя, адрес  жилого  помещения для доставки угля,

наименования марки угля,   с   детализацией его  цены   и   объема -

на _____ л., в _____ экз.;

5. Копию документа,    удостоверяющего    личность   уполномоченного

представителя  (для    случаев    подачи    заявления уполномоченным

представителем) ________________ шт. (оригинал предъявлен при подаче

заявления/будет    предъявлен    после     получения     уведомления

о   необходимости   предъявить   оригиналы документов  для сверки) -

на ______ л., в ______ экз. (нужное подчеркнуть);

6. Копию документа,   подтверждающего полномочия  представителя (для

случаев подачи заявления  уполномоченным  представителем)  (оригинал

предъявлен при подаче  заявления/будет  предъявлен после уведомления

о необходимости    предъявить   оригиналы   документов для сверки) -

на ____ л., в ____ экз. (нужное подчеркнуть).

Подтверждаю, что указанное   жилое помещение   с   печным отоплением

___________________.

(подпись заявителя)

Даю согласие на информирование  о  ходе предоставления муниципальной

услуги "Предоставление   компенсации   на   оплату  твердого топлива

(уголь)   в  целях  соблюдения  предельного  индекса  платы  граждан

за коммунальные  услуги  на  территории   городского округа - города

Барнаула Алтайского края"  путем  оповещения по телефону, указанному

в заявлении,  в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку персональных данных.  Персональные  данные

передаются    с    согласием    их   использования   для   действий,

предусмотренных положениями  пункта 3 статьи 3 главы 1  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен (-на)   на  сбор,   запись,   систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,

использование, обезличивание,   блокирование,  удаление, уничтожение

персональных данных,   указанных   в   настоящем заявлении, органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   с   целью предоставления

муниципальной услуги "Предоставление  компенсации на оплату твердого

топлива (уголь)   в   целях   соблюдения   предельного индекса платы

граждан за коммунальные услуги   на   территории городского округа -

города Барнаула Алтайского края".

Согласие   на   обработку   персональных  данных  (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва согласия   обязуюсь   направить письменное заявление

в орган, предоставляющий   муниципальную   услугу, с указанием  даты

прекращения действия согласия.

Результат предоставления услуги    "Предоставление   компенсации  на

оплату твердого  топлива  (уголь)  в  целях   соблюдения предельного

индекса   платы   граждан   за   коммунальные услуги  на  территории

городского округа   -   города   Барнаула   Алтайского края"   прошу

предоставить следующим способом   (сделать   отметку  в   поле слева

от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиал МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления

За    достоверность    представленных   документов  и   содержащихся

в них сведений несу ответственность.

"__" ___________ 20___ г.          _________________________________

        (дата)                             (подпись заявителя)

Документы                          принял

_________________________________  _________________________________

     (Ф.И.О. заявителя)             (Ф.И.О) (должность специалиста)

"__" ___________ 20___ г.          "__" ___________ 20___ г.

* Заполняется по усмотрению заявителя.

** Заполняется при наличии льгот.