Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 28.10.2022 N 27

Приложение
к Положению о порядке
и условиях предоставления
единовременных денежных выплат
при рождении двойни
молодым семьям
городского округа -
города Барнаула
Алтайского края

                                      Председателю          комитета

                                      по     социальной    поддержке

                                      населения города Барнаула

                                      от ___________________________

                                           фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                      дата рождения ________________

                                      адрес проживания _____________

                                      паспорт: серия ____ номер ____

                                      кем выдан ____________________

                                      дата выдачи __________________

                                      телефон ______________________

                                      адрес     электронной    почты

                                      (при наличии) ________________

                                      СНИЛС * ______________________

Заявление

Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение детей:

___________________________________________________________________.

Единовременную  денежную выплату прошу выплатить путем зачисления на

лицевой счет ___________________________________________, открытый в

кредитной организации _____________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы и сведения:

1. Копию   документа,   удостоверяющего   личность родителей ___ шт.

(оригинал предъявлен  при  подаче  заявления/будет  предъявлен после

уведомления  о  необходимости  предъявить  оригиналы  документов для

сверки) - на ___ л., в ___ экз. (нужное подчеркнуть);

2. Копию   документа,   подтверждающего   постоянное   проживание на

территории  города  Барнаула ___ шт. (оригинал предъявлен при подаче

заявления/будет   предъявлен   после   уведомления  о  необходимости

предъявить  оригиналы документов для сверки) - на ___ л., в ___ экз.

(нужное подчеркнуть);

3. Данные лицевого счета в кредитной организации - на ___ л.;

4._________________________________________________________________;

5._________________________________________________________________.

Даю  согласие на информирование о ходе предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление единовременной  денежной выплаты при рождении

двойни молодым семьям городского округа - города Барнаула Алтайского

края"   путем   оповещения  по  телефону,  указанному в заявлении, в

соответствии       с      требованиями      Федерального      закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Даю  согласие на обработку персональных  данных. Персональные данные

передаются   с   согласием    их   использования    для    действий,

предусмотренных   положениями пункта 3 статьи 3 главы 1 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен(-на) на   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение,      уточнение (обновление,    изменение),     извлечение,

использование,  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение

персональных   данных,   указанных  в  настоящем заявлении, органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   с   целью предоставления

муниципальной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты

при   рождении   двойни   молодым  семьям городского округа - города

Барнаула Алтайского края".

Согласие   на   обработку   персональных   данных (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае   отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,   предоставляющий   муниципальную   услугу,  с указанием даты

прекращения действия согласия.

Результат   предоставления   услуги "Предоставление   единовременной

денежной   выплаты   при   рождении двойни молодым семьям городского

округа - города   Барнаула   Алтайского   края" прошу   предоставить

следующим способом (сделать   отметку   в   поле слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиал МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала

"___" _____ 20 ___ г. _________ _____________________________

     (дата)           (подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

Документы __________________ принял ______________________________

          (Ф.И.О. заявителя)        (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" _____ 20 ___ г. _________

     (дата)           (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя