Приложение 1. Заявление об установке информационной вывески, согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по установке информационной вывески,
согласованию дизайн-проекта
размещения вывески в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                 Заместителю Городского Головы -

                                 начальнику управления архитектуры,

                                 градостроительства и земельных отношений

                                 города Калуги

                               Заявление

               об установке информационной вывески,

          согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Данные о заявителе
Полное наименование
Данные документа, удостоверяющего личность
ОГРН/ОГРИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты
Данные о представителе заявителя
Наименование/ Ф.И.О.
Данные документа, удостоверяющего личность
ОГРН/ОГРИП
ИНН
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения об объекте
Кадастровый номер объекта капитального строительства, в пределах которого планируется размещение информационной вывески
Кадастровый номер помещения, в границах которого планируется размещение информационной вывески
Кадастровый номер земельного участка, в пределах которого планируется размещение информационной вывески (для случая размещения информационной вывески на прилегающей территории в месте осуществления деятельности)
Тип информационной конструкции: (указать нужное)
	настенный;
	витринный;
	консольный;
	подвесной;
	крышный;
	уникальный;
	отдельно стоящий;
	ценовое табло АЗС;
	вывеска для летнего кафе
Номер регистрации товарного знака

Перечень представляемых  документов и материалов (с указанием  количества

экземпляров и листов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При размещении информационной конструкции будут обеспечены:

     - требования технических регламентов и иных законодательных  актов в

том числе в сфере  пожарной  безопасности,  санитарно-эпидемиологического

благополучия населения;

     - безопасность жизни и здоровья граждан;

     - сохранность имущества физических и юридических лиц.

Способ получения  уведомления  о  согласовании  установки  информационной

вывески, дизайн-проекта размещения вывески (нужное указать):

/-\ в управлении архитектуры,  градостроительства  и земельных  отношений

\-/ города Калуги на бумажном носителе

/-\ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

\-/

Подпись

Дата