Приложение N 6. Заявление о включении в список

Приложение N 6
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                      (ФИО,

                                     ____________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность -

                                     ____________________________________

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                     ____________________________________

                                       дата выдачи, код подразделения)

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление*

Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения)

    включена  в  резервный  список  на  получение  социальной  выплаты в

планируемом году и не получила свидетельство в текущем году;

    включена    в  список  претендентов  на  текущий  год,  не  получила

свидетельство  и  желает  быть  включенной в список на планируемый год по

случаю  рождения  (усыновления)  детей, приобретения гражданства одним из

супругов.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(выезд    на    постоянное    место  жительства  в  другое  муниципальное

образование,    изменение    семейного    положения,  состава  семьи  (за

исключением  рождения  (усыновления)  ребенка  (детей);  смерти одного из

членов  семьи,  приобретения  одним  из  супругов  гражданства Российской

Федерации,  в  семье,  включенной  в  резервный список, либо приобретения

гражданства  РФ  одним  из  супругов в молодой семье, включенной в список

претендентов  на  текущий  год), достижение предельного возраста супругов

или  одного  из  родителей  в  неполной  семье,  указанного  в пункте 1.4

Порядка  предоставления  молодым семьям социальных выплат на приобретение

жилого    помещения    или  создание  объекта  индивидуального  жилищного

строительства),

_________________________________________________________________________

                        изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства изменились:
рождение (усыновление) ребенка	______________________________________________________________________________ _______________________________________ фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, _____________________________________________________________________________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший
смерть одного из членов молодой семьи (в молодой семье, включенной в резервный список)	_____________________________________________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, дата смерти _____________________________________________________________________________________________________________________ серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший
Приобретение гражданства РФ одним из супругов	_____________________________________________________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество супруга, получившего гражданство РФ

     Подтверждаю  согласие  моей  семьи участвовать в мероприятии и прошу

включить  мою  семью  в  список  участников мероприятия на ________ год в

соответствии с датой регистрации заявления на участие в       мероприятии

__________.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

Дата __________ Подпись __________ ФИО __________________________________

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма