Приложение N 4. Заявление о замене выданного свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 4
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                                     (ФИО,

                                     ____________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность -

                                     ____________________________________

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                     ____________________________________

                                         код подразделения, дата выдачи)

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление*

     Прошу    заменить   выданное  свидетельство  о  праве  на  получение

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

индивидуального жилищного строительства _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, дата выдачи)

в связи со следующим ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются обстоятельства, потребовавшее произвести замену)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________;

Дата__________Подпись__________ФИО_______________________________________

Дата получения результата муниципальной услуги___________________________

* - рекомендуемая форма