Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату присмотра и ухода за детьми в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования на территории Оренбургской области, являющихся членами семей военнослужащих, призванных на военную службу по мобилизации, лиц, заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лиц, зачисленных для прохождения военной службы в состав 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 02.11.2022 N 630

в ________________________________________ наименование филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения" от _______________________________________ (Ф.И.О. законного представителя ребенка, являющегося членом семьи военнослужащего) дата рождения: ___________________________, СНИЛС: __________________________________, документ, удостоверяющий личность: ________ __________________________________________ (вид) серии ________ N ___________, выдан ________ __________________________________________ (наименование органа, дата) адрес места жительства (пребывания): ________ __________________________________________ телефон: _________________________________, Если заявление подает опекун ребенка, являющегося членом семьи военнослужащего лица, __________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) серии ________ N ___________, выдан ________ __________________________________________ (наименование органа, дата)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату присмотра и ухода за детьми в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования на территории Оренбургской области, являющихся членами семей военнослужащих, призванных на военную службу по мобилизации, лиц, заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лиц, зачисленных для прохождения военной службы в состав 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату присмотра и ухода за детьми в организациях дошкольного образования (далее - ежемесячная денежная выплата), являющихся членами семей военнослужащих, призванных на военную службу по мобилизации, лиц, заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, лиц, зачисленных для прохождения военной службы в состав 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса (далее - военнослужащие) в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 02.07.2012 N 555-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области, порядке их реализации" на детей:

ФИО ребенка	Дата рождения ребенка	Степень родства (свойства) с военнослужащим (дочь, сын, падчерица, пасынок, ребенок, находившийся под опекой)	Наименование, место нахождения дошкольной образовательной организации

военнослужащего ______________________________________________________,

(ФИО военнослужащего)

_________________________________, СНИЛС (при наличии) _________________

(дата рождения военнослужащего)

проживающего по адресу ________________________________________________

отметить один вариант:

призванного на военную службу по мобилизации

заключившего контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации,

зачисленного для прохождения военной службы в состав 72 мотострелковой бригады 3 армейского корпуса.

2. Документы, необходимые для предоставления материальной помощи, прилагаются. Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

3. Обязуюсь своевременно (в течение месяца со дня их возникновения) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты:

- увольнение с военной службы по основаниям, предусмотренным пунктом 5 Указа Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";

- завершение (расторжение) контракта о прохождении военной службы;

- расторжение (прекращение) договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования;

- признание судом военнослужащего, и (или) получателя ежемесячной денежной выплаты, и (или) ребенка военнослужащего, в отношении которого производится ежемесячная денежная выплата, безвестно отсутствующим либо пропавшим без вести.

4. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
Номер счета заявителя

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Заявитель:
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"___" ___________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина (несовершеннолетнего ребенка)

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий по адресу: ________________________________________________

даю свое согласие на обработку в _________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних детей и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах (в интересах несовершеннолетнего ребенка).

Согласие дается мною с целью ___________________________________________

_______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: ___________________________

______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения вышеуказанных целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных (персональных данных несовершеннолетнего ребенка) в

_______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления материальной помощи.

Номер (номера) телефона (телефонов) ______________________, почтовый адрес

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" ___________ 20___ г.