Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации города Иванова
от 01.11.2022 N 1695

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование земель
или земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, а также
государственная собственность на которые
не разграничена, на территории
городского округа Иваново без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

Срок - 10 рабочих дней

Форма заявления

В Администрацию города Иванова

от _________________________________________

(наименование юридического лица)

ИНН _______________________________________

Адрес: _____________________________________

____________________________________________

Данные для связи с заявителем:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты, а также по желанию

контактный телефон)

или

от _________________________________________

(Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

заявителя, при его наличии)

Паспорт: серия ___________ номер ____________

Кем выдан: _________________________________

Когда выдан: _______________________________

Почтовый адрес: ____________________________

____________________________________________

Данные для связи с заявителем:

____________________________________________

____________________________________________

(указываются почтовый адрес и (или) адрес электронной

почты, а также по желанию контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена, на территории городского округа Иванова без предоставления земельных участков и установления сервитутов

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 17.06.2015 N 277-п прошу выдать разрешение на размещение _______________________________

_____________________________________________________________________;

(предполагаемая цель использования земель или земельных участков)

В соответствии с Перечнем <*> с указанием наименования объекта, порядковый номер в перечне адресной программы размещения рекламной конструкции)

- площадь земельных участков - _____________________________ кв. м;

- адрес земельных участков (или при отсутствии адреса земельных участков иное описание местоположения земельных участков) - _________________________________________;

- кадастровый номер земельных участков (или кадастровые номера земельных участков) в случае наличия - ____________________________________________________________;

- срок использования земель или земельных участков в связи с размещением объекта -

____________________________________________________________________;

- срок проведения работ по размещению объектов, предусмотренных Перечнем, - _______________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявления (нужное подчеркнуть):

- выдать на руки в управлении архитектуры и градостроительства:

а) на бумажном носителе;

б) в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, путем записи при личной явке на электронный носитель заявителя;

- направить почтовым отправлением.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех дней с момента истечения срока предоставления муниципальной услуги я не явлюсь за получением результата её предоставления лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

_____________________________________________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

___________	_____________	____________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

<*> Перечень видов объектов, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов".".