Приложение 4. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

Приложение 4. Образец заявления на участие в итоговом сочинении выпускника прошлых лет

                                                  КОМУ___________________

                               Заявление

Я,

                      фамилия

   /---------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \---------------------------------------------/

                         имя

   /---------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \---------------------------------------------/

                        отчество

                /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:  |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                \---/ \---/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-----------------\              /-----------------------\

Серия | | | | | | | | | |       Номер  | | | | | | | | | | | | |

      \-----------------/              \-----------------------/

     /-\          /-\

Пол: | |  Мужской | | Женский

     \-/          \-/

Прошу зарегистрировать меня  для участия  в итоговом сочинении  (отметить

дату участия в итоговом сочинении):

/-\

| | в первую среду декабря;

\-/

/-\

| | в первую среду февраля;

\-/

/-\

| | в первую рабочую среду мая

\-/

     для использования  его при   приеме в   образовательные  организации

высшего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения создать условия, учитывающие

состояние    здоровья,    особенности     психофизического      развития,

подтверждаемые:

     /-\

     | |  копией  рекомендаций  психолого-медико-педагогической  комиссии

     \-/

     /-\  оригиналом   или   заверенной в установленном  порядке   копией

     | |  справки,   подтверждающей   факт   установления   инвалидности,

     \-/  выданной     федеральным    государственным учреждением медико-

          социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

               особенности психофизического развития

     /-\

     | |  увеличение   продолжительности   написания итогового  сочинения

     \-/  (изложения) на 1,5 часа

     /-\

     | |  иное (указать при необходимости)

     \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

  учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

   сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                           показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Памяткой    о   порядке проведения  итогового   сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя ___________/_______________________ (ФИО)

"____"______________20___г.

                              /---------------------\

Контактный телефон            | | | | | | | | | | | |

                              \---------------------/

                              /---------------------\

Регистрационный номер         | | | | | | | | | | | |

                              \---------------------/