Приложение 3. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

Приложение 3. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника текущего учебного года

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                  Заявление

Я,

                      фамилия

   /-------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-------------------------------------------/

                         имя

   /-------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \-------------------------------------------/

                        отчество

                /---\ /---\ /-------\

Дата рождения:  |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                \---/ \---/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-----------------\              /-------------------\

Серия | | | | | | | | | |       Номер  | | | | | | | | | | |

      \-----------------/              \-------------------/

     /-\          /-\

Пол: | |  Мужской | | Женский

     \-/          \-/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

          /-\           /-\

сочинении | | изложении | |

          \-/           \-/

     для получения допуска   к государственной   итоговой аттестации   по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия,

учитывающие состояние здоровья,  особенности психофизического   развития,

подтверждаемые:

/-\

| |  копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\-/

     оригиналом или заверенной в  установленном порядке копией   справки,

     подтверждающей факт  установления инвалидности, выданной федеральным

     государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

   Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

                особенности психофизического развития

/-\

| |  увеличение продолжительности написания итогового сочинения

\-/  (изложения) на 1,5 часа

/-\

| |  иное (указать при необходимости)

\-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                           показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

C Памяткой    о порядке   проведения  итогового   сочинения   (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя__________________/____________________________ (ФИО)

"___"_______________20___г.

                              /---------------------\

Контактный телефон            | | | | | | | | | | | |

                              \---------------------/

                              /---------------------\

Регистрационный номер         | | | | | | | | | | | |

                              \---------------------/