Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над населенными пунктами городского округа - город Тамбов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных
судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с
максимальной взлетной массой менее
0,25 кг), подъемов привязанных аэростатов
над населенными пунктами городского
округа - город Тамбов, а также посадок
(взлетов) на расположенные в границах
населенных пунктов городского
округа - город Тамбов площадки, сведения
о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                       Главе администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                        _________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О., должность заявителя с

                                                                указанием

                                        _________________________________

                                        полного официального наименования

                                                   юридического лица(*))

                                       __________________________________

                                       (документ, удостоверяющий личность

                                       __________________________________

                                            заявителя: серия, номер, дата

                                                       выдачи, кем выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                 (адрес места жительства/

                                       местонахождение юридического лица)

                                       телефон:__________________________

                                       факс: ____________________________

                                       e-mail: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над

         населенными пунктами городского округа - город Тамбов

     Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над

населенными пунктами городского округа - город Тамбов для

_________________________________________________________________________

(вид деятельности, на который запрашивается разрешение) на воздушном судне:

________________________________________________________________________,

тип: ___________________________________________________________________,

опознавательный) знак: _________________________________________________,

заводской номер (при наличии): _________________________________________.

Время   использования  воздушного пространства  над  населенными пунктами

городского округа - город Тамбов ________________________________________

(длительность) с ______________ по _____________________________________.

(дата и время начала мероприятия) _______________________________________

(дата и время окончания мероприятия) ____________________________________

Место   использования воздушного  пространства над  населенными  пунктами

городского округа - город Тамбов ________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об экипаже  и  иных лицах, которые будут находиться на борту при

проведении полетов данного вида: ________________________________________

Цели, для которых осуществляется эта деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________

     Прошу    информировать  меня  о   порядке   и  ходе   предоставления

муниципальной услуги  (нужное  подчеркнуть):  по  электронной  почте,  по

телефону.

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления    муниципальной   услуги  прошу   (нужное

подчеркнуть):

- вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

-  дополнительно  направить  по электронной  почте  в форме  электронного

документа.

     Подтверждаю,   что   авиационные   работы   будут   осуществляться  в

соответствии с Федеральными авиационными правилами.

__________________    __________________    _____________________________

     (дата)                (подпись)                 (расшифровка)

-----------------------------

^*_{При подаче заявления юридическим лицом.}

-----------------------------