Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 1 ноября 2022 г. N 493

"Форма
к Порядку предоставления в 2022 - 2023 годах
дополнительной меры социальной
поддержки в виде компенсации за проживание в
организации, функции и полномочия учредителя
которой осуществляет орган исполнительной
власти Сахалинской области в сфере
здравоохранения, гражданам, имеющим I, II
или III группу инвалидности, неработающим
пенсионерам - получателям страховой пенсии
по старости через Фонд пенсионного и социального
страхования Российской Федерации,
а также гражданам, относящимся к категории
дети войны, проживающим в муниципальных
образованиях Сахалинской области и выезжающим
на лечение, консультацию, обследование
в государственное бюджетное учреждение
здравоохранения "Сахалинская
областная клиническая больница"
от 22 декабря 2021 г. N 554

                                  Руководителю Государственного

                                  казенного учреждения "Центр социальной

                                  поддержки Сахалинской области"

__________________________________________ от гражданина(ки) __________________________________________, (Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу: __________________________________________, (почтовый адрес места жительства) дата рождения ______________________________ документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N ________________________ выдан (когда и кем) _________________________ СНИЛС ____________________________________ телефон ___________________________________ электронная почта (при наличии) ___________________________________________ __________________________________________, (Ф.И.О. представителя) дата рождения _____________________________ документ, удостоверяющий личность: серия ___________ N _______________________ выдан (когда и кем) _________________________ __________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия: серия ___________ N________________________ выдан (когда и кем) _________________________ ___________________________________________ телефон ___________________________________ электронная почта (при наличии) ___________________________________________

Заявление

     Прошу   предоставить   мне,   (Ф.И.О.),   документ,  удостоверяющий

личность: серия ______ N ____________, выданный "___" _________ 20__ г.,

компенсацию понесенных  расходов  за  проживание в Организации за период

получения  лечения,  консультации,  прохождения   обследования   (нужное

подчеркнуть) с ______ 2022 года/2023 года по ______ 2022 года/2023 года.

Прошу выплату компенсации произвести путем перечисления денежных средств на банковский счет, открытый в кредитной организации (реквизиты, кредитной организации и банковского счета прилагаю), либо на почтовое отделение ФГУП "Почта России" (указать)

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (наименование и номер документа, кем и когда выдан):

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

     С условиями получения компенсации ознакомлен(а).

     Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить:

________________________________________________________________________

     (посредством почтовой связи, вручается лично, СМС-оповещением

                          по номеру телефона)

__________________ ________________________ "___" ____________ 202__ г."

    (подпись)         (Ф.И.О. гражданина)