Приложение

Приложение
к приказу министерства
здравоохранения Сахалинской области
от 2 ноября 2022 г. года N 24-п

"Приложение N 2
к Порядку заключения договоров
о предоставлении единовременных компенсационных
выплат медицинским работникам (врачам,
фельдшерам, а также акушеркам и медицинским
сестрам фельдшерских и фельдшерско-акушерских
пунктов), являющимся гражданами Российской
Федерации, не имеющим неисполненных финансовых
обязательств по договору о целевом обучении (за
исключением медицинских организаций с
укомплектованностью штата менее 60 процентов),
прибывшим (переехавшим) на работу в сельские
населенные пункты, либо рабочие поселки, либо
поселки городского типа, либо города с населением до
50 тыс. человек

                        Министру здравоохранения Сахалинской области

                        _________________________

                                 Ф.И.О.

Заявление

Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения,

                      адрес проживания заявителя

____________________________________________________________________

               номер паспорта, сведения о дате выдачи

____________________________________________________________________

            указанного документа и выдавшем его органе)

прошу    заключить    договор   о   предоставлении    единовременной

компенсационной выплаты в размере ______________ рублей <*> (далее -

выплата),  установленной   государственной   программой   Российской

Федерации  "Развитие  здравоохранения", утвержденной  постановлением

Правительства    Российской    Федерации   от   26.12.2017   N 1640,

государственной    программой    Сахалинской   области     "Развитие

здравоохранения в Сахалинской области", утвержденной  постановлением

Правительства Сахалинской области от 31.05.2013 N 281.

-----------------------------

^<*>_{Примечание: указывается сумма выплаты 2 млн. рублей для врачей и 1 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, прибывших (переехавших) на работу в сельские населенные пункты, либо рабочие поселки, либо поселки городского типа, расположенные на территории Сахалинской области:}

_{1 млн. рублей для врачей и 0,5 млн. рублей для фельдшеров, а также акушерок и медицинских сестер фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, прибывших (переехавших) на работу в города с населением до 50 тыс. человек.}

Трудовой договор по должности ______________________________________

заключен "_____" _________________ 20____ с медицинской организацией

____________________________________________________________________

     (наименование государственного учреждения здравоохранения

                       Сахалинской области)

Единовременную   компенсационную   выплату   прошу   перечислить  по

следующим реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения выплаты свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие министерству здравоохранения Сахалинской области (г. Южно-Сахалинск, ул. Карла Маркса, 24, ИНН 6501024966) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение, извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); пол, возраст; дата и место рождения; паспортные данные; данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; идентификационного номера налогоплательщика; адрес регистрации по месту жительства; адрес фактического проживания; номер домашнего и мобильного телефона, анкетные и биографические данные, сведения об образовании и повышении квалификации, сведения о трудовом стаже; сведения о банковских реквизитах счетов, открытых в кредитной организации.

Я ознакомлен(-а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания согласия до выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на министерство здравоохранения Сахалинской области полномочий и обязанностей: отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации;

персональные данные хранятся в министерстве здравоохранения Сахалинский области в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

персональные данные, представляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на министерство здравоохранения Сахалинской области полномочий и обязанностей.

Своей подписью удостоверяю, что ранее мною не заключался договор на получение единовременной компенсационной выплаты в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" или государственной программой Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 N 1640.

Неисполненных обязательств по договору о целевом обучении не имею.

Контактная информация: _____________ телефон: e-mail: ______________

Заявитель:

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество (полностью)

                      и дата подачи заявления)"