Приложение. Бланк заявления о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение
к Регламенту

                                                         (бланк заявления

                                        о выдаче акта освидетельствования

                                             проведения основных работ по

                                            строительству (реконструкции)

                                        объекта индивидуального жилищного

                                     строительства с привлечением средств

                                       материнского (семейного) капитала)

                                         В Департамент градостроительства

                                         и землепользования Администрации

                                                         города Тобольска

1.		Заявитель
		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
		Дата рождения
		Место рождения
		Вид документа, удостоверяющего личность
		Серия и номер
		Выдавший орган
		Дата выдачи
		Место жительства
		Почтовый адрес
		Номер телефона
		Адрес электронной почты
2.		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
		Фамилия
		Имя
		Отчество (при наличии)
		Место жительства
		Номер телефона
		Дата и номер доверенности
Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по __________ ______________________________________________________________________ (строительству, реконструкции - нужное указать) объекта индивидуального жилищного строительства ____________________________ (наименование объекта) на земельном участке, расположенном по адресу: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, почтовый или строительный адрес земельного участка)
3.	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
4.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
	Серия и номер
	Дата выдачи
	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
5.	Сведения о земельном участке
	Кадастровый номер земельного участка
6.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
7.	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
	Номер документа
	Дата выдачи документа
	Наименование органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
	Площадь объекта до реконструкции
	Площадь объекта после реконструкции
			Виды произведенных работ
			Основные материалы (фундамента, стен, кровли)
8.			Документы, прилагаемые к заявлению
			правоустанавливающие документы на земельный участок (в случае, если права на него не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости)
			правоустанавливающие документы на объект капитального строительства (предоставляется при реконструкции объекта, если право на недвижимое имущество не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости)
			кадастровый паспорт здания, сооружения, объекта незавершенного строительства или кадастровую выписку об объекте недвижимости (в случае реконструкции объекта капитального строительства)
9.			Способ получения результата предоставления муниципальной услуги
			Лично в форме документа на бумажном носителе
			По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу
			По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
10.			Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:
			_______________ _________________	"__"_________ ____ г.