Приложение N 1. Заявление об определении права на получение мер дополнительной социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку

Администрация муниципального образования Даровской муниципальный район Кировской области от ____________________________________ ______________________________________ проживающего(ей) по адресу: _______________________________________ ______________________________________, паспорт серии ____________ N ____________, дата выдачи ____________________________ выдан _________________________________ (кем выдан) _______________________________________ телефон: _______________________________

                                  заявление.

     Прошу определить право на получение  мер  дополнительной  социальной

поддержки в соответствии с постановлением администрации Даровского района

Кировской области от  ________________  N  __________  "О  дополнительной

социальной поддержке членов семей отдельных категорий граждан".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     свидетельство о рождении (или усыновлении) получателя  и  его  копии

(для детей до 14 лет и  старше)  или  документ,  удостоверяющий  личность

ребенка в возрасте старше 14 лет и его копии (паспорт гражданина  РФ  или

временное  удостоверение  личности  гражданина  РФ,  выданное  на  период

оформления паспорта);

     документ,  подтверждающий,  что  гражданин,  который   участвует или

участвовал в проведении специальной военной операции,  является  законным

представителем (за исключением родителя) ребенка в возрасте от  7  до  18

лет;

     справку из военного  комиссариата  о  том,  что  родитель  (законный

представитель) ребенка является мобилизованным гражданином;

     фотографию 3 * 4 с уголком.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,    блокирование)    в    целях    определения

(подтверждения)  права  на  получение   мер   дополнительной   социальной

поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи письменного  заявления  в  администрацию

муниципального  образования  Даровской  муниципальный   район   Кировской

области.

"___" ________________ 20__ г. _____________ ____________________________

                                 (подпись)        (инициалы, фамилия)