Приложение N 2. Алгоритм ведения реабилитационной истории болезни

Приложение N 2
к приказу Минздрава ЧР
от ""02" 11.2022 г. N 495

Алгоритм
ведения реабилитационной истории болезни

1. Первичный осмотр:

жалобы пациента;

анамнез заболевания;

анамнез жизни;

объективный статус;

клинический диагноз.

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра МДРК (первичный) в день поступления:

реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и в обязательном порядке по ШРМ);

реабилитационный диагноз при поступлении: (характеристика повреждения (нарушения) структуры организма; возникшие в связи с этим нарушения функций с указанием степени нарушения функций: незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение; характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; возможности и действия пациента: влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза по МКФ);

реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени - курс реабилитационного лечения);

цель и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации;

факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий;

определение двигательного режима;

план реабилитационного лечения - ИПМР (указать количество и кратность процедур и занятий).

3. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

4. Протокол осмотра МДРК (этапный) на 7 - 10 день лечения:

реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал) в динамике;

определение двигательного режима в динамике;

оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения;

коррекция ИПМР (при необходимости).

5. Протокол осмотра МДРК (заключительный) в день выписки:

реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и в обязательном порядке по ШРМ);

реабилитационный диагноз при выписке: характеристика повреждения (нарушения) структуры организма; возникшие в связи с этим нарушения функций с указанием степени нарушения функций: незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение; характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; возможности и действия пациента; влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза МКФ);

реабилитационный потенциал проведенного курса реабилитационного лечения: реализован полностью или частично (с указанием причины);

индивидуальная программа медицинской реабилитации выполнена (если не выполнена, то указать по каким причинам).

6. Выписной эпикриз:

клинический диагноз;

реабилитационный диагноз при выписке;

проведенные реабилитационные мероприятия;

реабилитационный статус пациента (в динамике по тестам и шкалам в начале и по завершении курса реабилитации);

оценка по ШРМ при выписке;

результат реабилитационного курса лечения;

рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.