Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям
на возмещение затрат,
возникающих в связи
с осуществлением деятельности
в сфере теплоснабжения,
водоснабжения и водоотведения

Заявление о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

в лице ____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) на возмещение затрат, возникающих при осуществлении деятельности в сфере теплоснабжения, водоснабжения и водоотведения, прошу предоставить субсидию в сумме

____________________________________________________________________

               (сумма указывается цифрами и прописью)

Настоящим заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и целевое использование средств субсидии.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождения):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковские реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель _____________________ _________________________________

                  (подпись)              (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________ ______________________________

                       (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

   (дата составления)