Приложение N 5. Форма заявления о перерасчете родительской платы за непосещение ГПД

Приложение N 5
к Положению о плате, взимаемой
с родителей (законных представителей)
за присмотр и уход за детьми
в группах продленного дня в
муниципальных общеобразовательных
организациях, расположенных на
территории муниципального округа
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                         Форма заявления

        о перерасчете родительской платы за непосещение ГПД

                               Директору ________________________________

                                                (наименование МОО)

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. директора МОО)

                               Фамилия __________________________________

                               Имя ______________________________________

                               Отчество (при наличии)___________________,

                               проживающего по адресу:

                               Населённый пункт _________________________

                               Улица ____________________________________

                               Дом _________ корп.__________ кв._________

                               Телефон __________________________________

                           Заявление

     Прошу произвести   перерасчет платы    за присмотр   и уход   за дни

непосещения моим ребенком ГПД ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в группе продленного дня в _____________________________________________,

                                        (наименование МОО)

учащегося _______________ класса, по основаниям__________________________

________________________________________________________________________.

    (указать основания непосещения в соответствии с п. 2.7 Положения

        о плате, взимаемой с родителей (законных представителей)

  за присмотр и уход за детьми в группах продленного дня в муниципальных

     общеобразовательных организациях, расположенных на территории

муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

________________20___ г.                        _________________________

                                                         (подпись)