Приложение 11. Заявление о переводе из одной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в другую

Приложение 11
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования администрации города Радужный _____________________________________ ФИО родителя (законного представителя)

Заявление
о переводе из одной образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного образования, в другую

Прошу перевести моего ребенка_________________________________________

                                         (ФИО ребенка, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания)

из ___________________________________________________________________

                                    (наименование организации)

в другую организацию _________________________________________________

При отсутствии места в желаемой организации на момент обращения, прошу поставить на соответствующий учет (очередь).

1. Желаемые организации:

приоритетная организация _____________________________________________

дополнительные организации___________________________________________

                                       (наименование организации)

2. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка__________________________

_____________________________________________________________________

3. Направленность группы _____________________________________________

4. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

5. Режим пребывания ребенка в организации ___________________________

6. Язык обучения ___________________________________________________

7. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в образовательном учреждении в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

___________________________________________________________________

         (указывается льготная категория граждан при ее наличии)

8. Данные о детях, посещающих образовательную организацию, являющиеся братьями/сестрами ребенка (при необходимости)

___________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование организации

___________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование организации

9. Контактные телефоны, адрес электронной почты:

___________________________________________________________________

да

нет

Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку").

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)

_____________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)____________________________________________________________________

4) Другое ____________________________________________________________

______________________/ ______________________________/

         Подпись                          И.О. Фамилия

"____" ____________ 20___ г.