Приложение 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования администрации города Радужный _____________________________________ ФИО родителя (законного представителя)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Прошу поставить на учет для зачисления в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования.

1. ФИО ребенка ______________________________________________________

дата рождения _______________________________________________________

_____________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о рождении ребенка ____________________________

_____________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания _________________________________________________________________

2. ФИО родителей (законных представителей)

2.1. Мать_____________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания _________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты __________________________

_____________________________________________________________________

2.2. Отец _____________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания _________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты __________________________

_____________________________________________________________________

3. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в муниципальной дошкольной образовательной организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

____________________________________________________________________

                 (указывается льготная категория граждан при ее наличии)

_____________________________________________________________________

4. Данные о детях, посещающих дошкольную образовательную организацию, являющиеся братьями/сестрами ребенка (при необходимости)

_____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование организации

_____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения брата/ сестры, наименование организации

5. Желаемые организации: приоритетная организация _____________________

дополнительные организации __________________________________________

                                             (наименование организации)

6. Направленность группы _____________________________________________

7. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

8. Режим пребывания ребенка в организации ____________________________

9. Язык обучения ____________________________________________________

10. Дата, с которой планируется начало посещения ребенком организации

_____________________________________________________________________

11. Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

12. Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка ___________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

____________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки _______________

____________________________________________________________________

      (указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

____________________________________________________________________

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии) __________________________________________________________________

4) Другое ___________________________________________________________

______________________ /_____________________________/

          (подпись)                         И.О. Фамилия

"____" _____________ 20___ г.