Приложение 4. Заявление для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

Форма заявления
для предоставления путевки в детское оздоровительное учреждение (организацию), обеспечения сопровождения ребенка к месту отдыха и обратно

Начальнику _______________________ (указать учреждение) __________________________________ (Ф.И.О. руководителя) от________________________________ __________________________________ (Ф.И.О. заявителя, полностью) проживающего по адресу: ___________ ___________________________________ дом. тел. __________________________ раб. тел. __________________________ сот. тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку и организовать сопровождение для моего ребенка

___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N_______ в детский оздоровительный лагерь

___________________________________________________________________

                                       (указать направление)

на ____ смену с "___" __________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _________________________

                                     (N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства______________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Место работы _______________________ должность______________________

Мать _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Место работы _______________________ должность______________________

Сведения о семье (категория семьи) (нужное отметить):

дети-сироты
дети, оставшиеся без попечения родителей
дети-инвалиды
дети с ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющие недостатки в физическом и (или) психическом развитии
дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий
дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев
дети, оказавшиеся в экстремальных условиях
дети - жертвы насилия
дети, проживающие в малоимущих семьях
дети с отклонениями в поведении
дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи
дети из многодетных семей
дети из числа коренных малочисленных народов Севера
дети из семей, потерявших кормильца

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);

- копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении детей, не достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 календарных дней со дня наступления 14-летнего возраста или паспорт);

- копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

- копия свидетельства о государственной регистрации актов гражданского состояния, выданные компетентными органами иностранного государства, и их нотариально удостоверенный и перевод на русский язык (в случае, если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ре