Приложение N 3. Вызов на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 августа 2022 г. N 1872-п

 Вызов на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"

МО запрашивающая консультацию: __________________________________________

ФИО пациента _______________________ Полис ОМС N ________________________

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях N ______________________ (при наличии)

Дата консультативного приема:________________ время:_____________________

Дата телемедицинской консультации: _______________ время ________________

Обследование   пациента  необходимое  для    консультации     (информация

должна  быть предоставлена в электронном виде DICOM файлы, при отсутствии

технической возможности на пленке):

1)

2)

3)

ФИО медицинского регистратора / подпись _________________________________

_________________________________________________________________________

                         Уважаемый (ая) _________________________________

Вы приглашаетесь на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д.

Чаклина", который состоится дата ________________ время _________________

по адресу Екатеринбург, пер. Банковский 7, каб. ___/ ул. Студенческая 12,

каб.______.

(нужное подчеркнуть)

Для    того  чтобы  консультация  была  проведена  своевременно  и     вы

получили  максимально  развернутые  рекомендации  по  дальнейшей  тактике

лечения, убедительная просьба:

1.    Приезжать  к  назначенному    времени,  проходить  к     указанному

кабинету  (в  случае  затруднения  передвижения, в здание УИТО может быть

пропущен 1 (один!) сопровождающий);

2. Иметь при себе полный пакет документов:

1)  Документ, удостоверяющий личность (паспорт) оригинал и ксерокопию 2-3

страницы и отметки о месте регистрации,

2) Полис ОМС оригинал и ксерокопию,

3) СНИЛС оригинал и ксерокопию,

4) Правильно   оформленное  направление согласно приказу М3 СО и ТФОМС СО

N 15-п/1 от 11.01.2017,

5) Результаты обследований необходимых для консультации.

3.При отсутствии возможности приехать на консультацию в назначенное время

необходимо   уведомить  Институт,  не  позднее, чем за сутки, по телефону

8 (343) 286-59-77 либо по адресу E-mail:

info@chaklin.ru.  При  явке  в  Институт в не назначенное время, либо при

отсутствии   документов  и  результатов  обследования  в  консультативном

приеме может быть отказано!

С Уважением к Вам и Вашему Здоровью!

                    Администрация ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"