Приложение N 2. Унифицированный бланк электронного запроса на консультацию к врачу травматологу-ортопеду ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 17 августа 2022 г. N 1872-п

               Унифицированный бланк электронного запроса

              на консультацию к врачу травматологу-ортопеду

                  ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"

Информация    для   врача   первичного   звена   для   записи пациента на

консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП УИТО им. В.Д. Чаклина:

     1. Полностью заполнить печатными буквами (подчеркнуть   или  обвести

        необходимое)   бланк   электронного   запроса  на  консультацию и

        отправить его по защищенному каналу связи VipNet 1317.

     2. При консультации на руках у пациента должны быть: паспорт,  полис

        ОМС,   СНИЛС,   направление   (дата  выдачи   не ранее 14 дней от

        планируемой    даты     консультации!!!),  вызов на консультацию,

        результаты лучевых методов диагностики.

ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ НА КОНУЛЬТАЦИЮ:

Запрашиваемая консультация:

ОЧНАЯ

ТМК

I. Данные направившей медицинской организации

Направившая МО:

ФИО врача, направившего больного:

Контактный телефон врача:

E-mail:

II. Идентификационные данные пациента:

ФИО пациента:

Дата рождения:

СНИЛС:

Паспорт N _________________, выдан _________________________________________

N полиса ОМС:

Адрес:

Контактный телефон пациента:

E-mail:

III. Клинические данные о пациенте:

Диагноз:

Состояние:

удовлетворительное

средней тяжести

тяжелое

Дата травмы/ начала заболевания:

Обстоятельства травмы (течение заболевания):

Пациент

передвигается:

свободно

на костылях

сидячей каталке

лежачей каталке

Выполненные хирургические вмешательства на костно-мышечной системе:

Хронические соматические заболевания:

Данные лучевых методов диагностики (указать вид, исследуемую область, дату):

Описания исследований приложить в электронном в виде

         Информация, заполняемая медицинским регистратором

УИТО Дата поступления запроса в УИТО_____________________________________

ФИО врача консультанта___________________________________________________

Вид консультации: ОЧНАЯ ТМК НЕОТЛОЖНАЯ ПЛАНОВАЯ

Необходимо дообследование:_______________________________________________

ФИО медрегистратора______________________________________________________

<< Приложение N 1. Порядок направления пациентов на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"		Приложение >> N 3. Вызов на консультативный прием в ГАУЗ СО "ЦСВМП "УИТО им. В.Д. Чаклина"
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 августа 2022 г. N 1872-п "О порядке направления населения Свердловской...