Приложение N 2. Намерение лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к заявлению

о внесении изменений

в реестр лицензий

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"(1)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям,  при изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п Наименование сведений Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям 1. Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права: 2. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа: 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)(2) Наименование медицинского изделия: Номер регистрационного удостоверения: Дата регистрационного удостоверения: Срок действия регистрационного удостоверения: 4. Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить) Внесены Не внесены 5. Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить) Внесены Не внесены (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________________________________ (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г. (1) указываются сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией; (2) Сведения не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения