Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 мая 2022 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 18 мая 2022 г. N 37-Н

См. предыдущую редакцию

Приложение

к Технологической схеме предоставления

государственной услуги

по предоставлению ежемесячной денежной

выплаты членам семей военнослужащих, погибших

(умерших) при исполнении обязанностей военной

службы (служебных обязанностей)

(с изменениями от 18 мая 2022 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                 по _Центральному району в г. Красноярске

                                        Красноярского края_______________

                                            (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                         _____А.Г. Петрову_______________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                        от _Иванова Ивана Ивановича______

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       _________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                        г. Красноярск, ул. Светлова, д.10

                                           ______________________________

                                             (почтовый индекс, адрес)

                                       __________________________________

                                        ___8-903-000-00-00_______________

                                               контактный телефон

                                       e-mail ___________________________

                               Заявление

           о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату, установленную

Законом  края  от  20.12.2007 N 4-1068 "О дополнительных мерах социальной

поддержки  членов  семей  военнослужащих,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних дел, Государственной противопожарной службы,

органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной системы, других

федеральных    органов    исполнительной    власти,   в  которых  законом

предусмотрена    военная    служба,  погибших  (умерших)  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)"

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)

     учета: _______000-000-00000_________________________________________

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     1.1. Выплатить  через  отделение федеральной почтовой  связи  N_21_.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Паспорт гражданина РФ	1
2	Удостоверение	1
3	Свидетельство о заключении брака	1
4	СНИЛС	1

     Итого приложения на ______4_________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных,  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     06.05.2020     Иванов И.И.___           ИВАНОВ____________

       (дата)      (ФИО заявителя)          (подпись заявителя)

     N _______________________________

             рег. номер заявления

     ____________      _________________________    _____________________

-  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

     Расписка - уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

_____________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

______________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ________________  Ф.И.О. специалиста _________________ подпись

специалиста __________________