Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 мая 2022 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 18 мая 2022 г. N 37-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению ежемесячной денежной

выплаты членам семей военнослужащих, погибших

(умерших) при исполнении обязанностей военной

службы (служебных обязанностей)

(с изменениями от 18 мая 2022 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                           Краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                    по __________________________________

                                          (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                       от _______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                       _________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                             (почтовый индекс, адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                       контактный телефон

                                       e-mail ___________________________

                               Заявление

               о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату, установленную

Законом  края  от  20.12.2007 N 4-1068 "О дополнительных мерах социальной

поддержки  членов  семей  военнослужащих,  лиц рядового и начальствующего

состава  органов  внутренних дел, Государственной противопожарной службы,

органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,  учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной системы, других

федеральных    органов    исполнительной    власти,   в  которых  законом

предусмотрена    военная    служба,  погибших  (умерших)  при  исполнении

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)"

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:____________________________________________

     Ежемесячную денежную выплату прошу:

     1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     1.1.    Выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи  N

___________.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных,  подлежат  возмещению

добровольно  или  в  судебном  порядке в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     ___________________       _________________      ___________________

          (дата)                (ФИО заявителя)       (подпись заявителя)

     N _______________________________

               рег. номер заявления

     ___________________    ___________________     _____________________

          (дата)             (ФИО специалиста)      (подпись специалиста)

 -  - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Расписка - уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_______________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    _________________   Ф.И.О.  специалиста  ___________________

подпись специалиста _______________