Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 июля 2022 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 4 июля 2022 г. N 50-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

ежемесячной денежной выплаты лицам,

удостоенным почетного звания

"Почетный житель Эвенкийского

автономного округа"

(с изменениями от 4 июля 2022 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по Эвенкийскому

                                    муниципальному району

                                    Красноярского края

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (указать почтовый индекс и адрес

                                        регистрации по месту жительства)

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                            Заявление

    о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным

   почетного звания "Почетный житель Эвенкийского автономного округа"

     1.    Прошу    назначить   мне  как  почетному  жителю  Эвенкийского

автономного округа ежемесячную денежную выплату.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     4. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

     4.1. на мой счет:

N

-

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     4.2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N ______

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" ________________ 20__ г.                     _______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _______________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ Ф.И.О. специалиста _____________ подпись специалиста ______