Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 июля 2022 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 4 июля 2022 г. N 50-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению

адресной социальной помощи инвалидам

и участникам Великой Отечественной войны,

труженикам тыла к празднованию Дня Победы,

проживающим на территории Эвенкийского

муниципального района Красноярского края

(с изменениями от 4 июля 2022 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                                    КГКУ "Управление социальной защиты

                                    населения" по Эвенкийскому

                                    муниципальному району

                                    Красноярского края

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                      (указать почтовый индекс и адрес

                                       регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                                    _____________________________________

                                    e-mail ______________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

               о предоставлении адресной социальной помощи

     1.  Прошу  назначить  мне  адресную  социальную  помощь по категории

(нужное отметить):

     *   инвалиды и участники Великой Отечественной войны;

     *      лица,  проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9

мая  1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно

оккупированных  территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)учета: ____________________________________________

     3. Адресную социальную помощь прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N

-

,

     открытый в _________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     - по электронной почте;

     - на бумажном носителе.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__"  _______________  20__  г.               ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     N ______________________

     рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка-уведомление

     Заявление                и               документы        гражданина

______________________________________________________________

     Регистрационный                       номер                заявления

_______________________________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  _______________  Ф.И.О. специалиста __________________ подпись

специалиста __________________