Приложение. Заявление по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячной денежной выплаты

Приложение

к технологической схеме

по предоставлению министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по предоставлению мер

социальной поддержки труженикам тыла,

ветеранам труда, ветеранам труда Эвенкийского

автономного округа, реабилитированным лицам

и лицам, признанным пострадавшими от политических

репрессий, проживающим на территории Эвенкийского

муниципального района Красноярского края,

в виде ежемесячной денежной выплаты

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого

                                      государственного казенного

                                      учреждения "Управление социальной

                                      защиты населения" по Эвенкийскому

                                      муниципальному району

                                      Красноярского края

                                      Чистовой М.Ю.

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от Иванова Ивана Ивановича,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего по адресу: 647000,

                                      г. Дудинка, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

                                      ___________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                      8-950-000-00-00

                                      контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                              Заявление

             по предоставлению мер социальной поддержки

                в виде ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  по  категории

(нужное отметить):

     *      лица,  проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9

мая  1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно

 оккупированных    территориях   СССР,  либо  награжденные  орденами  или

медалями  СССР  за  самоотверженный  труд  в период Великой Отечественной

войны;

     *      ветераны труда и граждане, приравненные к ним по состоянию на

31 декабря 2004 года;

     V    ветераны труда Эвенкийского автономного округа;

     *         реабилитированные лица и лица, признанные пострадавшими от

политических репрессий.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

     3. Ежемесячную денежную выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N 118

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     V      путем почтового отправления

     *    в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого: приложения на __12__ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"_22_"__мая__2020_г.__ _______Иванов_____________

                          (подпись заявителя)

N ________122_________

 рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста
	15.05.2020	Сидорова В.С.

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________Иванова И.И.____________

     Регистрационный номер заявления __________122_______________________

     Документы в количестве 12 штук принял:

     Дата    _22.05.2020_    Ф.И.О.  специалист  _Сидорова_В.С._  подпись

специалиста _Сидорова_