Приложение N 1. Заявление о выдаче проездного удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 мая 2022 г. - Приказ министерства социальной политики Красноярского края от 18 мая 2022 г. N 37-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского края

государственной услуги по выдаче проездных удостоверений

ветеранам труда и гражданам, приравненным к ним

по состоянию на 31 декабря 2004 года, ветеранам

Великой Отечественной войны из числа лиц,

проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года

по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,

исключая период работы на временно

оккупированных территориях СССР,

либо награжденных орденами или медалями СССР

за самоотверженный труд

в период Великой Отечественной войны,

реабилитированным лицами лицам,

признанным пострадавшими от политических репрессий

(с изменениями от 18 мая 2022 г.)

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                                  проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                       контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                           Заявление

              о выдаче проездного удостоверения

     Прошу выдать проездное удостоверение по категории (нужное отметить).

      ветеран  труда  и  граждане,  приравненные  к  ним по состоянию на

31 декабря 2004 года;

      ветеран  Великой Отечественной войны из числа лиц, проработавших в

тылу  в  период  с  22  июня  1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести

месяцев,  исключая  период  работы на временно оккупированных территориях

СССР;  лиц,  награжденных  орденами  или медалями СССР за самоотверженный

труд в период Великой Отечественной войны;

      реабилитированные   лица   и  лица,  признанные  пострадавшими  от

политических репрессий

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета:____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить(нужное отметить):

       по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления

        в  личный  кабинет  федеральной  государственной  информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):____

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

___________________     _____________________         ___________________

     (дата)                 (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

     N _______________________________

             рег. номер заявления

____________________    _________________________     ___________________

     (дата)                 (ФИО специалиста)       (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _______________ Ф.И.О. специалиста __________________

подпись специалиста __________________