Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление информации

из реестра муниципального имущества"

                              Главе Тюхтетского муниципального округа

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                                   проживающего (ей) по адресу:

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                          Заявление

     Прошу  предоставить  выписку  из  Реестра  муниципального  имущества

на объект

_________________________________________________________________________

                (здание, сооружение, помещение)

расположенный по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выписка необходима для предоставления в

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, запрашивающего информацию)

     Способ получения документов:

     Лично

     Почтовым отправлением по адресу: ___________________________________

     В  электронной  форме  (в  случае  подачи  заявления  в  электронной

форме)

"___" _______________20__г.                    ____________________

                                               (подпись заявителя)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных)    и    передачу  такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,

установленных    действующим    законодательством,    в    том   числе  в

автоматизированном режиме.

                                               _____________

                                                (подпись)

Регистрационный номер заявления	Дата принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись