Приложение N 2. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2021 г. - Приказ Министерства социальной политики Красноярского края от 16 декабря 2020 г. N 188-Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению компенсаций и субсидий

на оплату жилья и коммунальных услуг

в Эвенкийском муниципальном районе

(с изменениями и дополнениями от 16 декабря 2020 г.)

                           Начальнику ТО КГКУ "Управления социальной

                           защиты населения" по Эвенкийскому

                           муниципальному району (далее - ТО КГКУ "УСЗН")

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                                   (Ф.И.О. полностью)

                           Проживающего (ей) по адресу:__________________

                           ______________________________________________

                                (указать почтовый индекс и адрес

                                 регистрации по месту жительства)

                           Паспорт: серия __________ N __________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                              (дата выдачи, орган выдавший документ,

                                       код подразделения)

                           Контактный телефон ___________________________

                           e-mail: ______________________________________

                        Заявление

     Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилья  и  коммунальных

услуг /произвести  перерасчет  назначенной  субсидии  на  оплату  жилья и

коммунальных услуг в связи ______________________________________________

_________________________________________________________________________

мне и членам моей семьи в составе:

Фамилия, имя, отчество*:	Дата рождения	Степень родства*:	Наличие компенсаций по льготному статусу (да/нет)	Основание регистрации (по месту жительства/ по месту пребывания)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Сведения об обучении в образовательной организации (наименование организации, местонахождение, период обучения)

     зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом  помещении общей

площадью ________ кв.м.

     -------------------

     *  Заявитель самостоятельно указывает всех членов семьи и степень их

родства  в заявлении. При этом, уполномоченное учреждение осуществляет на

регулярной   основе  выборочные  проверки  достоверности  предоставленных

заявителем  сведений  о составе семьи. В случае обнаружения недостоверных

сведений    в    предоставленных   заявителем  информации  и  документах,

уполномоченное учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     К заявлению прилагаю следующие документы**:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6

     -------------------

     **  - копии документов, находящихся в персональных делах получателей

субсидий,  учитываемые  при  назначении  на  очередной  период,  подлежат

сверке с подлинниками этих документов и не истребуются повторно.

     Итого приложения на ______ листах.

     Сведения о доходах семьи заявителя:

Виды дохода за расчетный период	Сумма дохода за расчетный период (руб.)	Кол-во месяцев, в которых был получен доход	Наименование организации
1. Доходы от выполнения трудовой или иной деятельности, получаемые заявителем и членами его семьи, в том числе:
1.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
1.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
1.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2. Все виды пенсий, пособий, стипендий и иных аналогичных выплат, получаемых заявителем и членами его семьи:
2.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
2.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3. Сведения об иных доходах, получаемых заявителем и членами его семьи
3.1. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3.2. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода
3.3. ФИО заявителя / члена семьи, наименование источника дохода

     Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  представленных

сведений  и  документов  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации.    Представление    заявителем    неполных  и  (или)  заведомо

недостоверных  сведений  является  основанием для отказа в предоставлении

субсидии.

     Подтверждаю,  что  представленные  мной  в уполномоченное учреждение

сведения,  необходимые  для  принятия  решения о предоставлении субсидии,

точны  и исчерпывающи. С проверкой уполномоченного учреждения подлинности

представленных  мной  документов,  полноты и достоверности содержащихся в

них сведений согласен (на).

     Предупрежден  (на),  что в случае обнаружения недостоверных сведений

в  предоставленных  заявителем  информации  и  документах, уполномоченное

учреждение сообщает об этом в компетентные органы.

     Предупрежден  (на), что необоснованно полученные в качестве субсидии

средства  будут  засчитаны  мне в счет будущей субсидии, а при отсутствии

права  на  получение  субсидии  в  последующие  месяцы эти средства будут

подлежать  возврату  в  бюджет  добровольно  либо  взысканию  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Предупрежден    (на),    что   предоставление  субсидии  может  быть

приостановлено    по   решению  уполномоченного  учреждения  при  условии

неуплаты  текущих  платежей  за  жилое  помещение и коммунальные услуги в

течение  2  месяцев  или  невыполнения  условий  соглашения  по погашению

задолженности.

     В    случае    изменения  места  постоянного  жительства,  основания

проживания,  состава  моей  семьи,  гражданства,  в том числе гражданства

членов  семьи,  материального  положения  семьи  в  течение одного месяца

после  наступления указанных событий обязуюсь представить уполномоченному

учреждению документы, подтверждающие такие события.

     В    целях  выплаты  мне  субсидии  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг уполномоченным учреждением сообщаю:

     1. Мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты) N:

открытый в ______________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

     При  закрытии  лицевого  счета  обязуюсь  сообщить об этом в ТО КГКУ

"УСЗН" в пятидневный срок.

     2.  N _