Приложение N 2. Заявление на предоставление Услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 24 июня 2022 г. - Постановление Администрации Тюхтетского муниципального округа от 23 июня 2022 г. N 137-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление

детей в образовательные учреждения, реализующие

основную образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)

Тюхтетского муниципального округа"
( с изменениями от 23 июня 2022 г.)

                                Начальнику Отдела образования

                                _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                от ______________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                               заявителя)

                                Дата рождения____________________________

                                Проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                Сведения   о   документе,  подтверждающем

                                личность (паспорт) ______________________

                                _________________________________________

                                  (N___ . Серия, дата выдачи, кем выдан)

                                СНИЛС ___________________________________

                                Сведения   о   документе,  подтверждающем

                                статус законного представителя ребенка __

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                электронная почта________________________

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить место моему ребенку: ________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

"_________" ______________________ 20________ года рождения.

     Свидетельство о рождении: серия_________ N ________________________,

СНИЛС _______________________________________ в _________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование учреждения)

с "___________" _________________ 20_________ года.

     Язык образования: __________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированной образовательной

программе дошкольного образования: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии  с  ИПР:  да/нет (нужное

подчеркнуть).

     Направленность  дошкольной  группы: общеразвивающая, компенсирующая,

комбинированная, оздоровительная (нужное подчеркнуть).

     Режим  пребывания  ребенка:  полный  день/сокращенный  день  (нужное

подчеркнуть).

"___" __________20___ года               _______________________________

                                                 (подпись)

     Даю    свое     согласие   на    обработку    персональных    данных

(сбор,  систематизацию, накопление,  хранение, уточнение     (изменение),

использование).