Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

Приложение N 1

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению адресной материальной

помощи на компенсацию расходов

на изготовление и ремонт зубных протезов

(кроме протезов из драгоценных металлов

и металлокерамики) ветеранам труда края,

достигшим возраста 65 лет, пользующимся мерами

социальной поддержки, установленными статьей 4

Закона Красноярского края от 10.12.2004 N 12-2703

"О мерах социальной поддержки ветеранов"

Образец заполнения формы заявления на получение государственной услуги

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           Центральному району в г.Красноярске

                           (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                           Красноярского края, И.И. Иванову

                           (Ф.И.О. начальника)

                           от Петрова Петра Петровича

                           (Ф.И.О. без сокращений)

                           проживающего (ей) по адресу:

                           660000, г.Красноярск,

                           пер.Мимолетный, д.0, кв.

                           (почтовый индекс, адрес)

                           контактный телефон: 8-391 - 000-000

                           e-mail: my-mail@mail.com

                             Заявление

       о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

             расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу  предоставить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов  на  изготовление  и  ремонт  зубных протезов (кроме протезов из

драгоценных    металлов  и  металлокерамики)  как  ветерану  труда  края,

достигшему  возраста  65  лет, пользующемуся мерами социальной поддержки,

установленными  статьей  4  Закона  края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах

социальной поддержки ветеранов"

Адресную материальную помощь прошу:

1) перечислить на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

1111222233334444555,

(номер счета по вкладу / счет банковской карты)

открытый в ПАО "Сбербанк"

(наименование российской кредитной организации)

2) выплатить через отделение почтовой связи N ___________________________

(номер отделения почтовой связи)

Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

Х	путем почтового отправления
	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2	Копия удостоверения "Ветеран труда края"	1
3	Копии платежных документов, подтверждающих фактическую оплату услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов	3
4	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

Итого: приложения на 7 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"6" апреля 2020 г.  Петров

(дата)    (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

___________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина_________________________________________

Регистрационный номер заявления__________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста _______