Приложение N 1. Форма Заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Канска, аннулирование такого разрешения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на установку и

эксплуатацию рекламных конструкций

на территории города Канска,

аннулирование такого разрешения"

                                Форма

           Заявления о выдаче разрешения на установку

              и эксплуатацию рекламных конструкций

    на территории города Канска, аннулирование такого разрешения

"__" ________ 20__ г.

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции площадью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (тип, конструктивные размеры, технические параметры

                        рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на  срок  действия  договора N _____ от "__" ____________ 20__ г. на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

     Адрес и место размещения рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер  фундаментного  основания (указывается для наземных рекламных

конструкций)

_________________________________________________________________________

     1.  Сведения  о заявителе (в случае, если заявитель обращается через

                             представителя)

1.1	сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1	фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3	адрес регистрации
1.1.4	адрес проживания
1.1.5	номер телефона
1.1.6	Адрес электронной почты
1.2	сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.4	Номер телефона
1.2.5	Адрес электронной почты

                 2. Сведения о заявителе

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3	Адрес регистрации
2.1.4	Адрес проживания
2.1.5	Номер телефона
2.1.6	Адрес электронной почты
2.2	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4	Номер телефона
2.2.5	Адрес электронной почты
2.3	Сведения о юридическом лице:
2.3.1	Полное наименование юридического лица
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты

                2. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя

           Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства

_____________            ____________________________________

   (подпись)            (фамилия, имя, отчество (при наличии)