Приложение N 2. Заявление о возобновлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

по предоставлению ежемесячной денежной

выплаты отдельным категориям граждан

                         Начальнику территориального отделения краевого

                         государственного казенного учреждения

                         "Управление социальной защиты населения" по

                         Центральному району г.Красноярска

                         Петрову П.П.

                         от Иванова Ивана Ивановича, 00.00.0000 г.р.

                         проживающему по адресу:

                         г.Санкт-Петербург, ул.Ленинградская, д. 0, кв. 0

                         тел.: 0-000-000-00-00

                           Заявление

             о возобновлении ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  возобновить  мне  ежемесячную  денежную  выплату как ветерану

труда  края,  получавшему  ежемесячную  денежную выплату в соответствии с

Законом  Красноярского  края  от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах социальной

поддержки  ветеранов",  выехавшему  на  постоянное  место  жительства  за

пределы Красноярского края на территории Российской Федерации

     1. Сведения о заявителе:

     1.1.    Сведения   о  наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого

Пенсионным    фондом    РФ   индивидуального  лицевого  счета  в  системе

индивидуального(персонифицированного)учета: 000-000-000 00.

     1.2.    Ранее    ежемесячную    денежную  выплату,  установленную  в

соответствии  с  подпунктом  "ж"  пункта  1 статьи 4 Закона Красноярского

края от 10.12.2004 N 12-2703 "О мерах социальной поддержки ветеранов":

     получал (а), не получал (а) (нужное подчеркнуть).

     1.3.    Ежемесячную    денежную   выплату  по  иному  основанию  или

нормативному правовому акту:

     получаю, не получаю (нужное подчеркнуть).

     2. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на мой счет

     (счет по вкладу/счет банковской карты)

N ______________________________________________________________________

открытый в ПАО Сбербанк

_______________________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

     3.  Уведомление  о  принятом  решении  о  возобновлении (об отказе в

возобновлении)  ежемесячной  денежной  выплаты,  о  принятом  решении  об

отказе  в  приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной

форме, прошу направить:

	на бумажном носителе путем почтового отправления;
Х	на адрес электронной почты ivanov@mymail.ru;
	в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     4.  Сведения  о  законном представителе заявителя или уполномоченном

заявителем на основании доверенности представителе:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на 4 листах.

6	Х	О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на получение ежемесячной денежной выплаты (прекращение отнесения меня к ветеранам труда края; выбор мною получения ежемесячной денежной выплаты по иному основанию или иному нормативному правовому акту), обязуюсь сообщить уполномоченному учреждению в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления путем направления соответствующего уведомления с приложением к нему документов, подтверждающих наступление обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление ежемесячной денежной выплаты. _____________/______________________ подпись ФИО
7	Х	Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне вследствие представления документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации. _____________/______________________ подпись ФИО
8	Х	Достоверность и полноту сведений, представленных мною в уполномоченное учреждение, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю. _____________/______________________ подпись ФИО

     9.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных",  выражаю  свое  согласие  на обработку

следующих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и

приложенных  к  нему  документах:  фамилия,  имя, отчество (при наличии),

дата  и  место  рождения, гражданство, адрес места жительства, о паспорте

или  ином  документе,  удостоверяющем личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

15.04.2022 Иванов

Дата Подпись заявителя

N ____________________ рег. номер заявления

Принял документы _______________________ (ФИО сотрудника) _________________ ________________ дата подпись

---------------------------------------------------------------

                       Расписка-уведомление

Заявление гражданина ____________________________________________________

                                     (ФИО гражданина)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление принял:

____________________ _______________________ _____________________

      (дата)          (подпись специалиста)   (ФИО специалиста)