Приложение N 1. Заявление о предоставлении санаторно-курортного и восстановительного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и нормативам продолжительности и

периодичности предоставления оленеводам из числа

коренных малочисленных народов Севера, проживающим

в Туруханском районе Красноярского края, ведущим

личное подсобное хозяйство, и членам их семей

санаторно-курортного и восстановительного лечения

в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

в виде оплаты стоимости путевок, проезда к месту

санаторно-курортного и восстановительного лечения и

обратно или компенсации расходов, связанных с проездом

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         (наименование исполнительно-распорядительного

                       органа местного самоуправления Туруханского района

                        Красноярского края (далее - уполномоченный орган)

                       __________________________________________________

                              (инициалы, фамилия руководителя

                                   уполномоченного органа)

                          Заявление

   о предоставлении санаторно-курортного и восстановительного лечения

         в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

         (фамилия, которая была у заявителя при рождении

         (в случае изменения фамилии), пол, гражданство)

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

               (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                 (дата рождения, место рождения)

     2.    Прошу  предоставить  санаторно-курортное  и  восстановительное

лечение  в  пределах  Красноярского  края  и  Республики Хакасия (далее -

восстановительное лечение) в виде (нужное отметить знаком V):

	оплаты стоимости путевки и проезда к месту восстановительного лечения и обратно (далее - оплата стоимости путевки и проезда)
	оплаты стоимости путевки с последующей компенсацией расходов, связанных с проездом к месту восстановительного лечения и обратно (далее - оплата стоимости путевки)

в расчете (нужное отметить знаком V):

	на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - члены семьи заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем):(1)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.    Настоящим  подтверждаю,  что  веду  традиционный  образ  жизни

коренных    малочисленных   народов  Севера  (далее  -  КМНС),  занимаюсь

оленеводством, веду личное подсобное хозяйство.

     5.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком V):

	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копии заполненных страниц паспортов граждан Российской Федерации или копии иных документов, удостоверяющих личности членов семьи заявителя (в случае обращения за предоставлением восстановительного лечения заявителю совместно с членами семьи заявителя)
	копию вступившего в законную силу решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к КМНС: свидетельство о рождении или свидетельство о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, или вступившее в законную силу решение суда, свидетельствующее об установлении судом факта отнесения заявителя к КМНС или наличия родственных отношений заявителя с лицом (лицами), относящимся (относящимися) к КМНС, или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМНС (копия свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности, письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМНС, представляются по собственной инициативе)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМНС, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается оленеводством (представляется по собственной инициативе)
	выписку из похозяйственной книги, содержащую сведения о количестве сельскохозяйственных животных, находящихся в личном подсобном хозяйстве заявителя (представляется по собственной инициативе)
	копию справки, выданной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", подтверждающей необходимость получения заявителем восстановительного лечения (далее - справка N 070/у) (представляется по собственной инициативе в случае выдачи справки N 070/у медицинской организацией, подведомственной федеральному органу исполнительной власти или исполнительному органу государственной власти Красноярского края)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе индивидуального (персонифицированного) учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе)
	копии заполненных страниц паспорта гражданина Российской Федерации или копию иного документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего его полномочия на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)

     6. Справка N 070/у выдана __________________________________________

_____________________________________________________________________.(2)

   (наименование и адрес места нахождения медицинской организации,

      оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях)

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  V  с  указанием

реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

приложенными  к  нему  документами  (в  случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием  которой  подписаны  заявление  и  (или) документы), прошу

направить на адрес электронной почты ________________________________.(3)

     9.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

приложенными  к  нему документами (за исключением уведомления об отказе в

приеме  к  рассмотрению  заявления  с  приложенными  к нему документами в

случае  несоблюдения  установленных условий признания подлинности простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной  подписи,  с  использованием  которой  подписаны  заявление и

(или)  документы),  о  принятом  решении  об  оплате  стоимости путевки и

проезда  или  об  отказе  в оплате стоимости путевки и проезда (об оплате

стоимости  путевки или об отказе в оплате стоимости путевки), уведомление

с    информацией    об    организации,   осуществляющей  необходимый  вид

восстановительного  лечения  и  предоставляющей  путевку  (информацией  о

транспортной  организации  или организации, осуществляющей предоставление

проездных    документов   (билетов),  о  дате  начала  восстановительного

лечения,  сроке  получения  путевки, проездных документов (билетов) прошу

направить (нужное отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ____________________________________________
	на адрес электронной почты: _____________________________________

     10. Я, ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.(4)

"__" __________ 20__ г.        _______________/__________________________

      (дата)                     (подпись)     (расшифровка подписи/ФИО)

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется,  если  совместно с заявителем

живут   иные  лица.  Степень  родства  (свойства)  указывается  только  в

отношении членов семьи заявителя.

     (2)  Пункт  6  заявления  заполняется  в  случае  непредставления по

собственной инициативе справки N 070/у.

     (3)  Пункт  8 заявления заполняется в случае представления заявления

с документами в электронной форме.

     (4)  При  указании  в пункте 3 заявления сведений о лицах, совместно

проживающих  с  заявителем  (членах  семьи  заявителя), в заявление также

включается  согласие  на  обработку  персональных данных указанных лиц. В

случае  представления заявления уполномоченным представителем заявителя в

заявление  также  включается  согласие  на  обработку персональных данных

уполномоченного представителя заявителя.