Приложение. Заявление о назначении и предоставлении единовременной выплаты гражданам, усыновившим (удочерившим) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте 7 лет и старше, проживающих на территории Красноярского края

Приложение

к Порядку назначения и предоставления

единовременной выплаты гражданам,

усыновившим (удочерившим) детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в возрасте 7 лет и старше, проживающих

на территории Красноярского края

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                  (наименование краевого государственного

                                    казенного учреждения по обеспечению

                                     исполнения полномочий в области

                                              образования)

                             Заявление

       о назначении и предоставлении единовременной выплаты

       гражданам, усыновившим (удочерившим) детей-сирот и детей,

       оставшихся без попечения родителей, в возрасте 7 лет и старше,

             проживающих на территории Красноярского края

     1. В соответствии со  статьей  17-6  Закона  Красноярского   края от

02.11.2000  N 12-961  "О  защите  прав   ребенка"   прошу     назначить и

предоставить  единовременную   выплату   как   гражданину,   усыновившему

(удочерившему)  ребенка-сироту  и  ребенка,  оставшегося  без   попечения

родителей,  в  возрасте  7  лет  и  старше,  проживающих  на   территории

Красноярского  края  (далее  соответственно  -  единовременная   выплата,

ребенок-сирота).

     2. Сведения о гражданине, усыновившем  (удочерившем)  ребенка-сироту

(далее - усыновитель): __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (место рождения)

_________________________________________________________________________

                              (пол)

_________________________________________________________________________

                           (гражданство)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

              (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                серия и номер документа, дата выдачи,

                  наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности 1:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

      серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего

                  органа, реквизиты доверенности)

     4. Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к  рассмотрению

заявления с документами, представленными в электронной  форме,  в  случае

несоблюдения  установленных   условий   признания   подлинности   простой

электронной  подписи  или  действительности  усиленной  квалифицированной

электронной подписи, с использованием которой подписаны заявление и (или)

документы, прошу  направить  (нужное  отметить  знаком  "V"  с  указанием

реквизитов) 2:

	на адрес электронной почты: __________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5. Уведомление о принятом решении о предоставлении либо об отказе  в

предоставлении единовременной выплаты прошу  направить  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу _________________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты ___________________________________________________ (адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской  Федерации  усыновителю  индивидуального  лицевого

счёта (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении усыновителя открыт индивидуальный лицевой счёт со следующим номером: ________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счёта)
	в отношении усыновителя не открыт индивидуальный лицевой счёт

     7. Единовременную выплату прошу перечислить (нужное отметить  знаком

"V" с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи ________________________________________________ ________________________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	на счет заявителя, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

     8. К заявлению прилагаю следующие документы 3:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

     9. С Порядком назначения  и  предоставления  единовременной  выплаты

гражданам, усыновившим (удочерившим) детей-сирот и детей, оставшихся  без

попечения родителей, в возрасте 7 лет и старше, проживающих на территории

Красноярского края, и Порядком возврата полученных усыновителями денежных

средств  при  отмене  усыновления  (удочерения)   ребенка,   утвержденным

постановлением Правительства Красноярского  края  от  24.05.2011  N 287-п

(далее - Порядок), ознакомлен(а).

     10. Я, ____________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

               усыновителя или его представителя, действующего на

                          основании доверенности)

 руководствуясь статьей 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах,

представленных с настоящим заявлением 4.

"__" __________ 20__ г. ________________ __________________________

                            (подпись)    (расшифровка подписи/ФИО)

     1   Пункт   3   заполняется   в   случае     представления заявления

представителем по доверенности.

     2 Пункт 4 заполняется в случае представления заявления и  документов

в электронной форме.

     3 Перечень представляемых вместе с заявлением документов  установлен

пунктом 4 Порядка.

     4 В случае обращения за назначением и предоставлением единовременной

выплаты усыновителем или его  представителем,  действующим  на  основании

доверенности,  в  заявление  также  включается  согласие   на   обработку

персональных  данных  усыновителя,  его  представителя,   действующего на

основании доверенности.