Приложение. Именная заявка на участие в открытом лично-командном первенстве Эвенкийского муниципального района Красноярского края по северному многоборью

Приложение

к Порядку проведения мероприятий в области культуры,

национальных видов спорта коренных малочисленных

народов Севера, проведение которых осуществляется

за счет средств краевого бюджета

                              Именная заявка

            на участие в открытом лично-командном первенстве

          Эвенкийского муниципального района Красноярского края

                         по северному многоборью

                        от_______________________________________________

                            (участники Эвенкийского муниципального

                                   района Красноярского края)

                                   ______________________________________

                                        (вид спортивной дисциплины)

N п/п	Стартовый номер	ФИО участника	Год рождения	Спортивный разряд/звание	Адрес места жительства с индексом	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	ИНН/ ПСС	Спортивная организация (СШОР, ДЮСШ, СК)	ФИО тренера	Виза врача
									---	---
									---	---

Врач _________________   ____________________

        (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Тренер (уполномоченный представитель) команды _________ _________________

                                              (подпись)   (расшифровка

                                                             подписи)

"____" ________________ ______ г.

     1. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к рассмотрению документов (за

исключением  представляемых  в  электронной  форме), о принятом решении о

допуске  участника к участию в первенстве Эвенкии или об отказе в допуске

участника к участию в первенстве Эвенкии прошу направить (нужное отметить

знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _________________________________________________
	на адрес электронной почты: ___________________________________________

     2. В случае представления документов в электронной форме уведомление

об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  документов  в случае несоблюдения

установленных  условий  признания подлинности простой электронной подписи

или действительности  усиленной  квалифицированной электронной подписи, с

использованием  которой  подписаны  документы,  прошу  направить  (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов)(1):

на адрес электронной почты: ________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также без

использования   средств   автоматизации  обработку  персональных  данных,

указанных  в  настоящей  именной заявке и приложенных к ней документах, а

именно сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Обработку   персональных   данных  разрешаю  уполномоченному  органу

местного  самоуправления Эвенкийского муниципального района Красноярского

края с момента подписания настоящего заявления до дня отзыва в письменной

форме.

____________ ______________________________

(подпись)              (ФИО)

"__" ______________ 20__ г.

     (1) Пункт  3 заявления заполняется в случае представления документов

в электронной форме.